濟(jì)寧市職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策

類別: 醫(yī)保指南
摘要: 近期，《濟(jì)寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濟(jì)寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則的通知》（濟(jì)政辦發(fā)〔2022〕13號）發(fā)布。該實施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

近期，《濟(jì)寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濟(jì)寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則的通知》（濟(jì)政辦發(fā)〔2022〕13號）發(fā)布。該實施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

誰可以享受這項政策？具體有哪些待遇？能給家里哪些人用？還用辦門診定點(diǎn)嗎？個人賬戶的錢是怎么變化的？別急，4步帶你讀懂實施細(xì)則！

01 實施范圍

職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制適用于全市所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員。

02 待遇政策

全面落實職工普通門診統(tǒng)籌待遇支付政策

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌累計計算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、200元、300元。參保人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實行累計補(bǔ)差計算。

2.支付比例。參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為70%、60%、50%；退休人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為75%、65%、55%。

3.最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為2000元，隨個人賬戶改革分布到位，逐步提高普通門診醫(yī)保支付限額。

濟(jì)寧市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇支付政策明細(xì)表

項目名稱	一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)	二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)	三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
起付標(biāo)準(zhǔn)	100	200	300
在職職工報銷比例	70%	60%	50%
退休職工報銷比例	75%	65%	55%

改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法

個人賬戶計入辦法調(diào)整與健全門診共濟(jì)保障機(jī)制于2023年1月1日同步開始實施。

1.在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)：全部劃入本人醫(yī)保個人賬戶。

2.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)：

★★ 2023年1月1日起，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%，退休人員個人賬戶計入政策保持不變。在職職工年齡45歲（含45歲）以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.5%計入個人賬戶；在職職工45歲以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.75%計入個人賬戶。

★★ 2024年1月1日起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟(jì)寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟(jì)寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

3.在職轉(zhuǎn)退休的職工，自次月起享受退休人員個人賬戶待遇。

4.靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，個人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用

進(jìn)一步明確個人賬戶支付范圍，拓寬個人賬戶支付渠道，規(guī)范個人賬戶使用管理。

1.個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付：

參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，

在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，

配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)退休人員大額醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

2.個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

3.個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離我市時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。

03 醫(yī)療管理服務(wù)

擴(kuò)大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)就醫(yī)購藥范圍。取消職工門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)限制，不再實行簽約定點(diǎn)就醫(yī)服務(wù)，參保人員可以自主選擇全市一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

就醫(yī)實行實名認(rèn)證。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等身份認(rèn)證憑證。接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對其身份，如實記錄就醫(yī)情況，確保人證相符。

優(yōu)化就醫(yī)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備人員，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，增設(shè)服務(wù)窗口，改善就醫(yī)環(huán)境，簡化化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)及時、準(zhǔn)確上傳參保人員的就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

嚴(yán)格醫(yī)?；鹬Ц斗秶?lt;/strong>職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保范圍外項目時，應(yīng)告知患者或其親屬。超出目錄范圍的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?lt;/span>

  促進(jìn)分級診療。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。

  04 費(fèi)用結(jié)算

  門診費(fèi)用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保人員只支付個人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。完善普通門診市內(nèi)和跨市異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策，簡化異地就醫(yī)人員分類和備案。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，市域外不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報銷。

  及時撥付門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金。按照屬地結(jié)算管理原則，門診統(tǒng)籌醫(yī)?；饟芨逗凸芾韺嵭腥薪y(tǒng)一政策，市、縣分級負(fù)責(zé)，門診統(tǒng)籌管理和基金撥付按照住院結(jié)算的模式和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍執(zhí)行，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算和全市清算，縣級醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算和清算。各級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按時上報門診統(tǒng)籌有關(guān)結(jié)算材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審核門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，及時撥付門診統(tǒng)籌醫(yī)?；?。

  完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付方式。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費(fèi)用統(tǒng)計分析制度。推進(jìn)門診支付方式改革，對普通門診服務(wù)，實行總額控制、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)。對實行單獨(dú)支付的國家醫(yī)保談判藥品，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額范圍。

政策來源：《濟(jì)寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濟(jì)寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則的通知》（濟(jì)政辦發(fā)〔2022〕13號）

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