醫(yī)保結(jié)算程序

superray — 2021-05-10T22:50:00+16:00

類別: 醫(yī)保指南
摘要: 　　(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。

　　(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。

　　經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。

　　(二)急診結(jié)算程序

　　參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　(三)異地安置人員結(jié)算程序

　　1．異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　2．異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)

用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　?。ㄋ模┺D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

　　1．參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

　　2．轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

　　3．參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。

編輯本段 賬戶管理

　　（一）個(gè)人帳戶建立

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，以本人身份證號(hào)碼作為終身醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，定向用于醫(yī)療消費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存，不得提取現(xiàn)金。職工死亡時(shí)，個(gè)人帳戶予以注銷，余額按規(guī)定繼承。

　?。ǘ﹤€(gè)人帳戶卡的發(fā)放

　　用人單位應(yīng)當(dāng)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)為職工申辦個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)算卡。新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工自參保之日起30日內(nèi)，由用人單位向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供有關(guān)資料。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到用人單位為職工建戶申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核有關(guān)資料，15日內(nèi)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)個(gè)人帳戶結(jié)算卡。及時(shí)將資金注入職工個(gè)人醫(yī)療帳戶，并按有關(guān)規(guī)定計(jì)息。異地安置的退休人員可暫不發(fā)卡。

　　參保人員可持個(gè)人醫(yī)療帳戶卡在本統(tǒng)籌地區(qū)任何一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足時(shí)，用現(xiàn)金支付。

　?。ㄈ﹤€(gè)人帳戶的轉(zhuǎn)移、繼承

　　參保人員調(diào)離本地，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無(wú)法轉(zhuǎn)移的可將個(gè)人帳戶結(jié)存額退還本人，同時(shí)注銷個(gè)人帳戶。

　　參保人員死亡的，個(gè)人帳戶余額可由其合法繼承人繼承。

　　（四）個(gè)人帳戶卡的掛失、補(bǔ)發(fā)

　　參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保存?zhèn)€人帳戶卡，發(fā)生損壞，需更換新卡的，成本費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)人帳戶卡丟失的，應(yīng)及時(shí)持有關(guān)證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的單位掛失，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即封存該帳戶。30日內(nèi)查找不到的，應(yīng)自費(fèi)辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶部分由職工個(gè)人現(xiàn)金支付。在辦理掛失手續(xù)之前，個(gè)人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負(fù)。

　　參保人憑卡就醫(yī)購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店服務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的應(yīng)立即扣留，并通知社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。

　　2010年1月，人力資源和社會(huì)保障部公布了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)接接續(xù)暫行辦法》，這一《辦法》規(guī)定，從2010年7月1日開(kāi)始，流動(dòng)人員跨省就業(yè)時(shí)可以轉(zhuǎn)移自己的醫(yī)保關(guān)系，個(gè)人賬戶也跟隨轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。除醫(yī)保關(guān)系可跨省轉(zhuǎn)移之外，隨參保人身份的變化，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，也可互相轉(zhuǎn)移。進(jìn)城的農(nóng)民工可在就業(yè)地參加當(dāng)?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)，回農(nóng)村后可帶回，轉(zhuǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)中斷。

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醫(yī)保結(jié)算程序

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