一、近視的定義、分類與分期、臨床表現(xiàn)與診斷要點

（一）定義。

人眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，稱為近視，是屈光不正的一種類型。

（二）分類與分期。

1.根據(jù)屈光成分分類：

（1）屈光性近視：主要由于角膜或晶狀體屈光力過大或各屈光成分的屈光指數(shù)異常，屈光力超出正常范圍，而眼軸長度基本在正常范圍。屈光性近視又可分為曲率性近視、屈光指數(shù)性近視和調(diào)節(jié)性近視三種。

（2）軸性近視：由于眼軸延長，眼軸長度超出正常范圍，角膜和晶狀體等眼其他屈光成分屈光力基本在正常范圍。軸性近視是最常見的近視類型。

2.根據(jù)病程進展和病理變化分類：

（1）單純性近視：近視度數(shù)一般在600度之內(nèi)，大部分患者的眼底無病理變化，進展緩慢，用適當?shù)溺R片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標多正常。

（2）病理性近視：視功能明顯受損，遠視力矯正多不理想，近視力亦可異常，可發(fā)生程度不等的眼底病變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或新生血管，可發(fā)生形狀不規(guī)則透見白色鞏膜的脈絡膜萎縮灶，或有色素沉著呈圓形黑色斑（Fuchs斑）；視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性、囊樣變性；在年齡較輕時出現(xiàn)白內(nèi)障、玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔、脫離、黃斑區(qū)脈絡膜新生血管、黃斑出血和開角型青光眼的危險性明顯增大。病理性近視常由于眼球前后徑變長，眼球較突出，眼球后極部擴張，鞏膜局部向后膨隆形成后鞏膜葡萄腫。

3.根據(jù)近視度數(shù)分類：按照睫狀肌麻痹后測定的等效球鏡（SE）度數(shù)將近視分為低度近視、中度近視和高度近視三類（等效球鏡度＝球鏡度+1/2柱鏡度）：

低度近視：近視度數(shù)在50度至300度之間（-3.00D<SE≤-0.50D）；

中度近視：近視度數(shù)在300度至600度之間（-6.00D<SE≤-3.00D）；

高度近視：近視度數(shù)超過600度（SE≤-6.00D）。

4.根據(jù)公共衛(wèi)生層面防控策略分期：

（1）近視前驅(qū)期（近視前驅(qū)狀態(tài)）：指兒童經(jīng)過睫狀肌麻痹驗光檢查后，雖然還未發(fā)生近視，但遠視儲備已低于正常年齡范圍的下限，即遠視儲備不足，是近視發(fā)生的高危群體。近視前驅(qū)期的兒童通過增加戶外活動時間、減少近距離用眼負荷等綜合措施干預，可有效減少近視的發(fā)生。

（2）近視發(fā)展期：指已經(jīng)發(fā)生近視的兒童，每年近視進展速度超過50度，但還未發(fā)展至高度近視的階段。近視發(fā)展期的兒童青少年通過用眼行為干預，及在醫(yī)生指導下采取有效的矯正和控制措施，從而避免發(fā)展為高度近視具有重要意義。

（3）高度近視期：當近視度數(shù)超過600度或眼軸長度≥26.00mm時即進入高度近視階段，此時周邊視網(wǎng)膜變性、近視性黃斑病變等病理性近視并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。高度近視期應監(jiān)測最佳矯正視力、眼軸長度和眼底等，警惕高度近視向病理性近視的進展。

（4）病理性近視期：隨著眼軸增長，眼底出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、漆裂紋、黃斑出血、脈絡膜新生血管等特征性近視眼底病變時，即為病理性近視階段。病理性近視期如視力無明顯下降可定期監(jiān)測屈光度、眼軸長度和眼底結(jié)構(gòu)變化等；如突然出現(xiàn)視力下降、視物變形、眼前黑影顯著增加、持續(xù)閃光感等應立即到醫(yī)院就診。

（三）臨床表現(xiàn)與診斷要點。

需要綜合考慮視覺癥狀、屈光度和屈光成分等，還要考慮到雙眼視功能、近視性質(zhì)、近視進展速度以及近視并發(fā)癥等，具體如下：

1.遠距離視物模糊，近距離視力好，初期常有遠距離視力波動，注視遠處物體時瞇眼。

2.通過客觀驗光和主覺驗光，必要時通過睫狀肌麻痹驗光確定近視。

3.近視度數(shù)較高者，除遠視力差外，常伴有飛蚊癥、漂浮物感、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。

二、近視的影響因素及預防

（一）環(huán)境因素。

1.近距離用眼：近距離用眼被公認為是影響近視發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，與近視的發(fā)展呈正相關。除了近距離用眼的總量外，近距離用眼持續(xù)時間長（＞45分鐘）和閱讀距離近（＜33厘米）等也是近視的危險因素。家長可以采取科學的手段監(jiān)督和培養(yǎng)兒童青少年養(yǎng)成良好的近距離用眼習慣。

2.戶外活動：戶外活動時間與近視的發(fā)病率和進展量呈負相關，是近視的一種重要保護因素。因此，提倡兒童在學齡前就開始增加戶外活動時間，每天戶外活動至少2小時。提倡學校多支持學生課間進行戶外活動，提倡放學后和周末在家庭主導、家長或監(jiān)護人參與下多帶孩子到戶外活動，從而達到每日戶外活動時間量。

3.讀寫習慣：不良讀寫習慣是近視的危險因素。寫字時歪頭、握筆時指尖距筆尖近（＜2厘米）的兒童青少年近視患病率較高。應培養(yǎng)良好的讀寫習慣，握筆的指尖離筆尖一寸（3.3厘米），胸部離桌子一拳（6～7厘米），書本離眼一尺（33厘米），保持讀寫坐姿端正，不在行走、坐車或躺臥時閱讀。

4.采光照明：讀寫應在采光良好、照明充足的環(huán)境中進行，桌面的平均照度值不應低于300勒克斯（lux），并結(jié)合工作類別和閱讀字體大小進行調(diào)整，不在光線過暗或過強的環(huán)境下看書寫字，以避免眩光和視疲勞等。

5.眼保健操：眼保健操可以緩解眼睛的疲勞癥狀。臨床研究表明，與不做眼保健操相比做眼保健操可以減少調(diào)節(jié)滯后，改善主觀視疲勞癥狀，從而有助于延緩近視的發(fā)生發(fā)展。亦可采用中醫(yī)穴位電刺激等中醫(yī)外治法改善調(diào)節(jié)功能異常。

6.其他：近視發(fā)生發(fā)展的其他環(huán)境因素還包括過多和不科學使用電子產(chǎn)品、睡眠時間不足、晝夜節(jié)律紊亂、營養(yǎng)不均衡等。

（二）遺傳因素。

單純的低中度近視多是由環(huán)境與基因共同作用的結(jié)果。目前已有較多近視相關基因的家系研究、雙生子研究及群體遺傳學研究表明：父母近視的兒童發(fā)生近視的風險明顯增大，而且與父母近視的度數(shù)呈正相關。對于高度近視，尤其是早發(fā)性高度近視及病理性近視者，遺傳因素的作用更為明顯。近視基因與環(huán)境因素之間可能存在基因-環(huán)境交互作用，父母高度近視或攜帶高度近視致病基因的兒童，更應當注意減少近視的危險環(huán)境因素暴露。

三、近視的相關檢查

從新生兒期開始應定期接受兒童眼保健及視力檢查，24月齡開始進行屈光篩查，早期發(fā)現(xiàn)兒童常見眼病、視力不良及遠視儲備不足。從幼兒園時期，應定期檢查孩子的視力、屈光度，以及眼軸長度、角膜曲率和眼底等，根據(jù)年齡評估遠視儲備情況，建立兒童視力和眼屈光發(fā)育檔案，有助于早期發(fā)現(xiàn)視力不良、有近視傾向和已近視的兒童，從而分檔管理并制定相應干預措施。對于有高度近視家族史的兒童應加強定期隨訪，進行重點防控。

（一）一般檢查。

1.視力檢查：視力檢查是發(fā)現(xiàn)近視的第一步，通過視力檢查，可以簡便迅速地將可疑近視與正視眼兒童區(qū)別開。常規(guī)視力檢查距離為5米，視力檢查應在中等光亮度下進行。如采用后照法（視力表燈箱、投影或視頻視力表），建議視力表亮度為80～320cd/m2。目前，視力表亮度為160cd/m2作為使用標準而廣泛應用。如采用直接照明法（印刷視力表），建議照度為200～700lux。測量時遮蓋對側(cè)眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時，讓被檢查者先看清最大一行視標，如能辨認，則自上而下，由大至小，逐級將較小視標指給被檢查者看，直至查出能清楚辨認的最小一行視標。被檢查者讀出每個視標的時間不得超過5秒。如估計被檢查者視力尚佳，則不必由最大一行視標查起，可酌情由較小字行開始。記錄視力時，應當標注所采用的視力表類型。

學齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素，中華醫(yī)學會眼科學分會斜視弱視學組提出，3～5歲兒童視力的正常參考值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常參考值下限為0.7。裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正（近視、遠視、散光）甚至弱視。

2.裂隙燈檢查：了解眼瞼、結(jié)膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。

3.眼底檢查：眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡或前置鏡檢查等。彩色眼底照相拍攝標準：應當以視盤與黃斑的中間點為中心，曝光適中，對焦清晰。近視度數(shù)大于300度者或視網(wǎng)膜有近視病變（如視盤旁萎縮弧、豹紋狀眼底、黃斑部Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜周邊部眼底病變）者應進行定期隨訪。

對于有漂浮物感或閃光感的近視患者，還應當散瞳后進行直接、間接檢眼鏡或前置鏡檢查，并可通過壓迫鞏膜來檢查周邊視網(wǎng)膜是否有變性、裂孔等。特別是對下列情況應重點檢查:

（1）視力低下及視力矯正不能達到正常者。

（2）高度近視者。

（3）突發(fā)性的有漂浮物感或合并有閃光感者。

（4）屈光介質(zhì)不清或混濁，存在玻璃體色素顆粒或玻璃體混濁者、高度近視合并視網(wǎng)膜脫離者。另外，如一眼發(fā)生上述情況，詳細檢查對側(cè)眼對發(fā)現(xiàn)新的病變及其預防和治療十分重要。

4.睫狀肌麻痹驗光檢查：睫狀肌麻痹驗光即通常所說的散瞳驗光，是國際公認的診斷近視的金標準。建議12歲以下，尤其是初次驗光，或有遠視、斜弱視和較大散光者，以及驗光過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不穩(wěn)定、矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者，應當進行睫狀肌麻痹驗光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復查驗光。

臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼膏或凝膠的睫狀肌麻痹效果最強，持續(xù)時間久，適用于6歲以下的近視兒童，尤其是遠視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼膏或凝膠散瞳。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼膏或凝膠，且作用時間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼膏或凝膠時的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗光。復方托吡卡胺滴眼液持續(xù)時間短，睫狀肌麻痹作用強度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗光。

需要注意的是，睫狀肌麻痹后的驗光結(jié)果可讓醫(yī)生對該眼無調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后的矯正處方需權(quán)衡雙眼的屈光情況、主覺驗光情況、雙眼平衡、眼位及患者的具體視覺要求后確定。

(二)特殊檢查。

1.遠視儲備檢查：新生兒眼球一般為遠視眼，屈光度約為+2.50～+3.00D，這種生理性遠視稱為遠視儲備，隨著生長發(fā)育逐漸降低，一般約到12～15歲發(fā)育為正視（屈光度為-0.50～+0.50 D之間），這個過程稱為正視化。如果過早過多近距離用眼，如在6歲前已消耗完遠視儲備，則在小學階段極易發(fā)展為近視。準確檢測遠視儲備須在充分麻痹睫狀肌的基礎上進行驗光。6歲學齡兒童的遠視儲備平均為+1.38D，隨后每年以平均+0.12D的速度減少，8～9歲的下降幅度最為明顯（+0.37D），15歲時遠視儲備約為+0.31D。有研究提示，與年齡對應的遠視儲備是近視發(fā)生的最佳預測指標。

需要強調(diào)遠視儲備如果超過相應年齡的遠視儲備上限，應關注兒童是否患有遠視眼。此外，如果遠視儲備在正常范圍內(nèi)，還應關注兒童的視力狀態(tài)是否在正常范圍內(nèi)（標準見視力檢查）。

2.眼軸長度檢查：眼軸長度在出生時約為16mm，6歲時平均約為22.5mm，此后以每年約0.1～0.2mm的速度生長，15歲可達到23.4mm，接近成人水平。發(fā)育期兒童的眼軸長度增長過快是近視發(fā)展的趨向因素，但應考慮到伴隨正常生長發(fā)育的眼軸增長，即生理性眼軸增長，其增長速度一般平均每年不超過0.2mm，如超過0.2mm需高度重視。

四、近視的矯正和控制

（一）框架眼鏡。

框架眼鏡是最簡單、安全的矯正器具，對于近視兒童，應至少每半年進行一次復查。目前比較公認的是，過矯會導致調(diào)節(jié)過度，加重近視發(fā)展，應當避免。單焦鏡為臨床常見框架眼鏡的類型，近年來特殊光學設計的框架眼鏡也成為臨床可供選擇的近視矯正措施，特殊光學設計的框架眼鏡對于近視進展較快的兒童有一定的控制效果。

（二）角膜接觸鏡。

1.軟性接觸鏡：可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復雙眼視和促進視覺發(fā)育。多焦軟鏡可以在一定程度上延緩兒童近視進展。無自理能力的兒童若有需求必須在醫(yī)師指導和家長細心護理下使用。

2.硬性透氣性接觸鏡（Rigid Gas Permeable,RGP）：RGP鏡適用于有需求而又無禁忌證的任何年齡配戴者；近視、遠視、散光、屈光參差者，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規(guī)則散光可優(yōu)先考慮選擇。

3.角膜塑形鏡（Orthokeratology,OK鏡）：臨床試驗發(fā)現(xiàn)長期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長度的進展。角膜塑形鏡是一種逆幾何設計的硬性透氣性接觸鏡，通過配戴使角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆性非手術的物理矯形方法。在一般接觸鏡適應證與非適應證的基礎上，重點強調(diào)未成年兒童需要有家長監(jiān)護配合治療，規(guī)律隨診，預防感染。對于較高屈光度等疑難病例，需由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師酌情驗配。

（三）藥物。

目前，低濃度阿托品滴眼液是經(jīng)過循證醫(yī)學驗證能夠有效延緩近視進展的藥物，與各種特殊設計的眼鏡及接觸鏡聯(lián)合應用能增強近視控制的效果。低濃度阿托品滴眼液需要在專業(yè)醫(yī)生指導下規(guī)范使用，遵醫(yī)囑定期隨訪。

（四）手術矯正。

近視的手術矯正是通過手術方式改變眼的屈光度，目前在臨床上主要方法有激光角膜屈光手術和有晶狀體眼人工晶狀體植入術。近視矯正手術需要嚴格按照各類手術的禁忌證和適應證進行檢查和實施，主要適用于18歲以上、屈光度穩(wěn)定的近視人群。應當注意手術只是矯正了屈光度，并未從根本上治愈近視，術后仍然需要定期檢查眼底等。此外，近視術后仍有一部分人的度數(shù)還在增加，因此術后仍要注意用眼衛(wèi)生，避免過度用眼。手術可分為以下幾類：

1.激光角膜屈光手術：對于年齡在18歲以上，屈光度穩(wěn)定2年以上（每年屈光度變化不超過50度），符合相應規(guī)定的角膜厚度、屈光度及預設切削深度等條件可選擇激光角膜屈光手術。激光角膜屈光手術主要分為兩類：激光板層角膜屈光手術和激光表層角膜屈光手術。激光板層角膜屈光手術通常指以機械刀或飛秒激光輔助制作角膜瓣的準分子激光原位磨鑲術（Laser in Situ Keratomileusis,LASIK；Femtosecond Laser-assisted LASIK,FS-LASIK），也包括僅以飛秒激光完成微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出的術式（Small Incision Lenticule Extraction,SMILE）。激光表層角膜屈光手術包括準分子激光屈光性角膜切削術（Photo Refractive Keratectomy,PRK）等。

2.有晶狀體眼人工晶狀體植入術：一般適用于近視度數(shù)較高、不愿意戴眼鏡但又不適合激光角膜屈光手術，并滿足相應手術適應證者。有晶狀體眼人工晶狀體植入術是在保留自然晶狀體的情況下，在后房植入負度數(shù)人工晶狀體來矯正近視。

五、病理性近視及相關并發(fā)癥的治療措施

病理性近視相關眼底病變已成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一。病理性近視患者眼軸不斷增長、后鞏膜葡萄腫不斷進展，患者常出現(xiàn)相應的眼底病變，導致視網(wǎng)膜和脈絡膜變薄，出現(xiàn)漆裂紋、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜變性和孔源性視網(wǎng)膜脫離等視網(wǎng)膜疾病，從而造成嚴重的、不可逆性視力損害。病理性近視除了顯著增加眼底病變的風險，也會增加青光眼、白內(nèi)障和斜視等眼病的風險。

針對眼底病變及并發(fā)癥的治療：

（一）激光光凝治療。

近視伴周邊視網(wǎng)膜裂孔、變性和（或）玻璃體牽引，可予以預防性視網(wǎng)膜激光治療避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

（二）抗血管內(nèi)皮生長因子治療（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）。

目前臨床研究表明對于治療病理性近視繼發(fā)的黃斑下脈絡膜新生血管，可予玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物。

（三）手術治療。

1.后鞏膜加固術（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）：對于青少年發(fā)展迅速的進行性近視，近視度數(shù)超過600度，每年進展超過100度，伴有眼球前后擴張，后鞏膜葡萄腫形成，伴有或不伴有視力下降；年齡20歲以上者，近視度數(shù)超過1000度，視力進行性下降，后鞏膜出現(xiàn)明顯的葡萄腫；年齡大于55～60歲者，盡管屈光度不增加，但合并有明顯的視網(wǎng)膜、脈絡膜退行性變，可應用后鞏膜加固術。高度近視合并視網(wǎng)膜脫離，在視網(wǎng)膜復位手術的同時可行后鞏膜加固術。

2.孔源性視網(wǎng)膜脫離復位鞏膜扣帶術：對于不合并嚴重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離；不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔的視網(wǎng)膜脫離；不合并脈絡膜脫離的視網(wǎng)膜脫離，可應用孔源性視網(wǎng)膜脫離復位鞏膜扣帶術。

3.玻璃體手術：對較嚴重的孔源性視網(wǎng)膜脫離，如高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、伴有明顯增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離等，可應用玻璃體手術（聯(lián)合黃斑前膜或內(nèi)界膜剝除），具有較高的視網(wǎng)膜復位率。

來源：國家衛(wèi)生健康委